单位名称

电话

详细地址

邮政编码

主管部门

开户行及帐号

收费范围

收费类别

资金总额

职工人数

或从业人数

工商营业执照号

收费项目

计算单位

收费标准

批准机关及文号

备注

收费项目

计费单位

收费标准

批准机关及文号

备注

收费项目

计费单位

收费标准

批准机关及文号

备注

以上填报事项属实，请核发经营性服务收费许可证

   申请单位：（印章）

                        负责人：（法人）

经办人：

年   月    日

主管部门意见

                         （盖章）

许可证号码

发证

日期